許認可指定事項

指定医療機関

保険医療機関、国民健康保険法、労働者災害補償法、生活保護法、結核予防法

学会認定研修施設

次の学会等から研修施設等として認定されています。
日本内科学会、日本内分泌学会、日本消化器病学会、日本消化器内視鏡学会、日本外科学会、日本泌尿器学会、日本麻酔科学会、日本甲状腺学会

施設基準届出事項

基本診療料の施設基準

急性期一般入院料4、救急医療管理加算、診療録管理体制加算2、25：1急性期看護補助体制加算（看護補助者5割以上）、夜間看護体制加算、夜間100対1急性期看護補助体制加算、医師事務作業補助体制加算2（30対1）、療養環境加算、重症者等療養環境特別加算、後発医薬品使用体制加算1、病棟薬剤業務実施加算1、データ提出加算2、提出データ評価加算、入退院支援加算1、認知症ケア加算2、地域包括ケア病棟入院料2（看護職員配置加算、看護補助者配置加算）、小児入院医療管理料5、せん妄ハイリスク患者ケア加算、栄養サポートチーム加算、感染対策向上加算3、連携強化加算、サーベイランス強化加算、地域加算６級地、看護職員処遇改善評価料115、医療情報・システム基盤整備体制充実加算

特掲診療料の施設基準

がん性疼痛緩和指導管理料、ニコチン依存症管理料、開放型病院共同指導料、がん治療連携指導料、肝炎インターフェロン治療計画料､薬剤管理指導料、医療機器安全管理料1、持続血糖測定器加算、検体検査管理加算（Ⅱ）、ヘッドアップティルト試験、皮下連続式グルコース測定、小児食物アレルギー負荷検査、画像診断管理加算2、ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影、冠動脈ＣＴ撮影加算、心臓ＭＲＩ撮影加算、外来化学療法加算2、脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ）、運動器リハビリテーション料（Ⅰ）、呼吸器リハビリテーション料（Ⅰ）、がん患者リハビリテーション料、バルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術、早期悪性腫瘍大腸粘膜下層剥離術、体外衝撃波腎・尿管結石破砕術、　医科点数表第2章第10節手術の通則5及び6（歯科点数表第2章第9部の通則4を含む）に掲げる手術、　胃瘻造設術（経皮的内視鏡下胃瘻造設術、腹腔鏡下胃瘻造設術を含む）、輸血管理料（Ⅱ）、胃瘻造設時嚥下機能評価加算、麻酔管理料（Ⅰ）、がん患者指導管理料ロ・ハ、無菌製剤処理料1ロ、遺伝学的検査、夜間休日救急搬送医学管理料の注3に規定する救急搬送看護体制加算、静脈圧迫処置（慢性静脈不全に対するもの）、下肢創傷処置管理科、大動脈バルーンパンピング法(IASP法)、二次性骨折予防継続管理料1・2・3

その他

入院時食事療養（Ⅰ）

厚生労働大臣の定める掲示事項

1 入院基本料について

• 当院（第5病棟除く）では、（日勤、夜勤あわせて）入院患者10人に対して1人以上の看護職員を配置しております。
• 第5病棟では、（日勤、夜勤あわせて）入院患者13人に対して1人以上の看護職員を配置しております。

2 入院診療計画、院内感染防止対策、医療安全管理体制及び褥瘡対策について

当院では、入院の際に医師をはじめとする関係職員が共同して、患者さまに関する診療計画を策定し、7日以内に文書によりお渡ししております。
また厚生労働大臣が定める院内感染防止対策、医療安全管理体制、栄養管理体制及び　褥瘡対策の基準を満たしております。

3 DPC対象病院について

当院は、入院医療費の算定にあたり、包括評価と出来高評価を組み合わせて計算するDPC対象病院となっております。
＊医療機関別係数1.2924
（基礎係数1.0395+機能評価係数Ⅰ0.1997+機能評価係数Ⅱ0.0532）

4 付添看護について

当院においては、患者さまの負担による付添看護を行っておりません。

5 180日を超える入院について

入院基本料の15％（1日につき、2,160円）が保険外併用療養費として実費の負担となります。
（入院医療の必要性が低いが患者さまの事情により長期にわたり入院している場合）

6 保険外負担に関する事項

当院では、個室使用料、公的保険給付とは関係ない文書等の発行に係る費用につきまして、その利用日数に応じた実費の負担をお願いしております。

1) 特別療養環境の提供（個室使用料）

特別療養室は、1人部屋（20室）と2人部屋（6室）で、その料金（税込）は次のとおりとなっております。

特別個室	1日につき　17,600円	1室
個室Ａ	1日につき　11,000円	13室
個室Ｂ	1日につき　7,700円	6室
個室Ｂ（2人用）	1日につき　6,600円	6室

2) 証明書・診断書

主な診断書料金		料金（税込）
病院所定診断書	1通につき	3,300円
保険用診断書（証明書）	1通につき	5,500円
障害者認定（年金）診断書	1通につき	6,600円

3) 医師面談料

精神・神経科家族相談　　1回　　　8,800円（税込）

7 選定療養※について

当院では、検査〔腫瘍マーカーのうち、「前立腺特異抗原（ＰＳＡ）〕を患者さまの不安を軽減する必要がある場合に限り、1,530円（税込）で実施しています。
※医科点数表等に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものに関する事項

8 入院時食事療養費について

当院は、入院時食事療養（Ⅰ）の届出を行っており、管理栄養士によって管理された食事を適時（夕食は午後6時以降）適温で提供しています。

9 明細書発行体制について

当院は医療費の内容がわかる領収書及び、個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書（平成22年3月5日保発0305第2号）を発行しています。

10 特掲診療料の施設基準（手術）に係る院内掲示

医科点数表第2章第10部手術通則第5号及び第6号並びに
歯科点数表第2章第9部手術通則第4号に掲げる手術

2022年1月1日～2022年12月31日

2022年1月1日現在

区分	手術名	件数
区分1に 分類される手術	ア　頭蓋内腫瘤摘出術等	0
	イ　黄斑下手術等	0
	ウ　鼓室形成手術等	0
	エ　肺悪性腫瘍手術等	0
	オ　経皮的カテーテル心筋焼灼術、肺動脈隔離術	0
区分2に 分類される手術	ア　靭帯断裂形成手術等	88
	イ　水頭症手術等	0
	ウ　鼻副鼻腔悪性腫瘍手術等	0
	エ　尿道形成手術等	0
	オ　角膜移植術	0
	カ　肝切除術等	0
	キ　子宮附属器悪性腫瘍手術等	0
区分3に 分類される手術	ア　上顎骨形成術等	0
	イ　上顎骨悪性腫瘍手術等	0
	ウ　バセドウ甲状腺全摘(亜全摘)術(両葉)	0
	エ　母指化手術等	0
	オ　内反足手術等	0
	カ　食道切除再建術等	0
	キ　同種死体腎移植術等	0
区分4に 分類される手術	胸腔鏡・腹腔鏡手術等	44
その他の区分	ア　人工関節置換術	88
	イ　乳児外科施設基準対象手術	0
	ウ　ペースメーカー移植術及びペースメーカー交換術	0
	エ　冠動脈、大動脈バイパス移植術(人工心肺を使用しないものを含む) 及び体外循環を要する手術	0
	オ　経皮的冠動脈形成術、経皮的冠動脈粥腫切除術及び 経皮的冠動脈ステント留置術	13